***病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
病历那个主诉和现病史是写啥的
***、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
主诉 主诉是病患就诊时对自己主要的、最严重的病症的描述。包括具体的症状、疼痛的部位、强度、频率等。
病历本就是去医院，医院在挂号出具一个本本让你添名还有年龄类的。这个一般都是看什么病大夫根据病做什么检查还有用什么药品都会写上。还有诊断的记录。这个重要要根据自身来看。
问题一：现病史主要书写什么？ 住院病历：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，***等。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
常见口腔疾病的病历书写
⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，***；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
***情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五) 个人史、婚育史、女性患者的***史、家族史。 (六) 体格检查应当按照***循序进行书写。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
主诉的书写要求
1、清晰和明确：主诉应该以清晰、明确和简洁的语言书写。避免使用模糊、含糊不清或术语不当的表达方式。症状描述：主诉应该详细描述患者的症状。这包括症状的性质、持续时间、频率、强度以及任何可能的诱因或恶化因素。
2、用词要精练，一般不超过20个字，能导出主要诊断。或者说应能看出第一诊断的疾病特点。 主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。 用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查代替。
3、主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
4、主诉不能超过多少字主诉的书写要精练准确，症状不能超过20个字。
5、【答案】：D 主诉一般包括就诊主要症状（或体征）及持续时间，要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
6、主诉书写要求不正确的是不能直接使用病名或描述实验室检查异常。主诉是对患者症状、体征、持续时间等内容的提炼和概括，要求简洁，一般不超过20个字，这里需要特别注意的是，20个字中还包含有标点符号。